В пожарах, ищите не стрелочников, а дураков

Вот близкая мне ситуация в отеле Паровоз:

0ч 40 мин ночи — прачка оставляет машины без присмотра и уходит спать. Ей было запрещено покидать комнату.
1.20 — администратору говорят о дыме. Она не вызывает пожарных, отправляет охранника проверить.
1.23 — охранник видит сработку водяного пожаротушения. Он не вызывает пожарных, а ищет источник огня.
1.27 — на ресепшн срабатывает пожарная сигнализация. Администратор ее отключает, не вызывает пожарных (она знает, что охранник пошел проверять).
1.27 — на пульт Амитрон поступает сигнал тревоги. Они не передают его пожарным, потому что привыкли к сработкам на курение и ждут подтверждения.

Кого из них вы сочтете виновным? Всех понемногу?

Управляющая отелем?
Она инструктировала прачку о недопустимости покидать помещение; приковать ее там цепями она не могла.
Она инструктировала администраторов проверять сработки сигнализации: в день несколько сработок на курение, пожарные не станут по ним приезжать.

Пульт? На практике, они не могли поступать иначе.

Администратор? Пожалуй. Сигнализация сработала после того, как ей сообщили о дыме. Она должна была сообразить, что это не обычная сработка. Не сообразила. Ночь, усталость, неумение рассуждать.

Охранник? Увидев потоки воды, бьющие с потолка, можно уже не сомневаться, а вызывать пожарных. Но он работал не в отеле, а в охранной компании. Мог вообще уйти.

Прачка? Виновна больше всех. А кто из нас выключает все электроприборы, уходя из дома?

У меня нет ответа.