Врач-иммунолог — о новых «запретительных» инициативах правительства: «В пробежке по Трассе здоровья я не вижу решительно ничего страшного»

Ситуация вокруг коронавирусной инфекции, а также действия властей по противодействию эпидемии, вызывают немало вопросов. Вырабатывается ли иммунитет к новой болезни? Когда отменят карантин? Когда появится вакцина? Как пройти тест на вирус? На эти и другие крайне злободневные вопросы «Думской» ответил доктор медицинских наук Андрей Волянский.

Андрей Юрьевич — врач-иммунолог высшей категории, заведующий лабораторией иммунореабилитологии института иммунологии и микробиологии им. Мечникова Академии медицинских наук Украины.

О ТЕСТИРОВАНИИ

«Думская». В последнюю неделю было немало скандалов вокруг «быстрых тестов» на коронавирус. Они оказались неточными, причем не только в Украине, но и в Испании, Франции и других странах. Есть ли сейчас более информативные способы диагностики, и как ими можно воспользоваться?

Андрей Волянский. Существуют два основных метода диагностики коронавирусной инфекции:

- тест ПЦР (полимеразная цепная реакция) — определение специфической для вируса нуклеотидной последовательности в мазке или смыве;

- обнаружение антител классов M и G в сыворотке крови методом ИФА (иммуно-ферментного анализа — Ред.) или похожей на него иммунохроматографией («быстрый тест»).

Каждый тест имеет свои плюсы и минусы. ПЦР показывает наличие вируса, то есть он более точный, но требует правильного забора материала. Быстрые тесты показывают не наличие вируса, а реакцию на него иммунной системы, которая в случае COVID-19 может проявляться с большой задержкой.

Сейчас главные проблемы диагностики в том, что лабораторных мощностей катастрофически мало. ПЦР-лабораторий в Украине немного, качество диагностикумов не доведено до совершенства.

Наша харьковская лаборатория в ближайшие дни начнет проводить анализы на антитела. Мы уже получили несколько предложений поставщиков, пробуем все варианты, стараемся выбрать лучшие. Если в ближайшие месяцы протестируем хотя бы несколько тысяч людей, можно будет делать какие-то первые выводы о реальной распространенности коронавируса 2019-nCoV в Украине.

О МАСКАХ

«Д». Первого апреля Кабмин решил ввести еще более жесткие ограничения в связи с карантином. Теперь все должны под угрозой колоссального штрафа носить маски или респираторы в общественных местах. Как вы относитесь к этому решению и вообще к маскам как защите от коронавируса?

А.В. Мировая наука уже пришла к консенсусу: маски не являются однозначно эффективным средством для ограничения коронавирусной инфекции. У возбудителя этой болезни, вируса 2019-nCoV, возможны другие механизмы передачи, в первую очередь контактный, при которых маски не являются препятствием. Маски, особенно при их дефиците и неправильном использовании, могут спровоцировать другие проблемы. Поэтому ученые и специалисты пришли к мнению: маска рекомендуется только для больного или в ситуации, когда вы длительное время находитесь в одном помещении с человеком с симптомами болезни.

Первая такая ситуация — это инфекционное отделение больницы. Защита врачей — это у нас больная тема, чтобы не сказать «катастрофа». Я не говорю о респираторах: даже обычных хирургических масок в случае ухудшения ситуации нашим медикам хватит на несколько дней. Что будет после этого — боюсь даже представить.

Вторая такая ситуация — уход за больным. Подавляющее большинство заболевших будет лечиться дома — это правильный и наиболее эффективный способ ведения легких форм болезни. Маски понадобятся больным и членам семей, которые за ними ухаживают.

Поэтому когда я вижу людей в медицинских масках и респираторах, которые они сейчас бесцельно носят на улицах, в личных автомобилях, в парках и скверах — я понимаю, что это те самые средства защиты, которых потом не хватит нашим врачам, медсестрам, санитаркам, людям, которые ухаживают за больными. Поэтому в целом требование носить маски или респираторы всегда и везде, по моему убеждению, является излишним и имеет смысл только при относительно плотных контактах (лифт, магазин, транспорт, насыщенный поток пешеходов).

ОБ ОГРАНИЧЕНИЯХ

«Д». С наступлением теплых весенних дней многие одесситы начинают игнорировать требования по самоизоляции и выходят на природу: гуляют в парках, организуют вылазки к морю, устраивают пикники. Теперь это запрещено, и единственным местом для прогулок остаются продуктовые рынки.

Однако есть мнение, что солнечные ванны и прогулки на свежем воздухе укрепляют иммунитет и важны для борьбы с инфекциями. Как вы считаете, есть ли реальная опасность от прогулок и пикников?

А.В. Эпидемиология острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), к которым относятся и коронавирусные инфекции, достаточно хорошо изучена. Такие болезни не зря называют «сезонными»: их распространение сильно зависит от времени года. Обычно после весеннего потепления заболеваемость снижается — несмотря на то, что люди не сидят дома, выходят на улицы, выезжают на пикники, гуляют в парках и скверах.

Такое, во многом рефлекторное поведение имеет под собой серьезную иммунологическую основу. Под воздействием солнечного света в организме синтезируется витамин D. Свежий воздух и пешие прогулки крайне позитивно влияют на состояние иммунной системы. Также положительно влияют приятные эмоции, которые биоритмологически связаны с увеличением светового дня и теплом. Грядут пасхальные и майские праздники, которые традиционно предполагают семейный выезд или выход на природу.

По мнению большинства специалистов и согласно официальной позиции ВОЗ, на свежем воздухе даже при встрече с больным шансы заразиться минимальны. Поэтому лично я не вижу в прогулках в парках или в приморской зоне никакой опасности, при соблюдении элементарных мер предосторожности. Скорее наоборот: если мы этого не сделаем, то нарушение традиционного поведенческого и физиологического циклов может снизить нашу реактивность (сопротивляемость болезни, — Ред.) и привести к росту заболеваемости.

Естественно, на таких прогулках нужно соблюдать простые правила гигиены. Из всего перечисленного мне не нравится только идея проведения пикников, особенно массовых. COVID-19 — это, в некотором роде, «болезнь грязных рук». Ситуация, когда множество людей будут пользоваться общей посудой, трогать еду, предназначенную для других, долго сидеть за одним столом, и все это в условиях недостаточной санитарии и гигиены — прямая опасность. Но опять же, если вы выехали в кругу своей семьи, с детьми на природу, чтобы прогуляться и съесть полкило предварительно вымытой клубники из баночки — от этого, как говорится, не будет никакого вреда, кроме пользы.

Некоторые риски несут детские и спортивные площадки: там много поверхностей, которых касаются разные люди. Поэтому непосредственно после контакта с ними нужно обрабатывать руки антисептиками и до обработки не касаться руками лица. А вот в пробежке трусцой по вашей Трассе здоровья вдоль моря я не вижу решительно ничего страшного!

О ДЕЗИНФЕКЦИИ

«Д». Сейчас во многих странах начали проводить мероприятия по дезинфекции. Мы видели, как в Китае распыляют антисептики на улицах городов. У нас становится популярной обработка помещений, подъездов, остановочных комплексов.

Скажите, есть ли смысл в таких мероприятиях? Может, достаточно было просто поливать улицы и убирать места общего пользования?

А.В. Санитарная обработка помещений имеет смысл, только когда был выявлен инфицированный. Если переболел кто-то из ваших родственников — просто проведите генеральную уборку в доме своими силами и с обычными моющими средствами.

Распыление антисептиков на улицах, кроме психологического, никакого эффекта не имеет: представьте, что вы пытаетесь аэрозолем обеззаразить Вселенную.

Обработка вагонов, автобусов и троллейбусов, остановок, салонов маршрутного такси и автомобилей, напротив, имеет прямой смысл: там значительно больше рисков занесения инфекции пассажирами. Кроме обработки поверхностей, стоит применять аэрозольное распыление дезинфектантов. Как часто? Идеально — перед выходом на линию, и крайне желательно еще один-два раза в течение смены.  

О КАРАНТИНЕ

«Д». По вашим прогнозам, сколько времени придется продержать карантинные мероприятия? Когда можно будет выпустить поезда и автобусы и впустить детей в классы и школы, не боясь всплеска заболеваемости и смертности?

А.В. Скажу прямо: я не знаю, на чем основан оптимизм наших и не наших политиков, которые надеются побороть коронавирусную инфекцию за месяц или полтора.

Вирус 2019-nCov — это высоковирулентный и относительно низкопатогенный возбудитель (то есть он легко передается от человека к человеку и относительно редко вызывает тяжелые формы болезни, — Ред.). Для него характерен большой процент бессимптомного носительства и легких форм. Вирус распространился уже на все обитаемые материки.

Как показывает опыт, ликвидировать возбудитель с такими свойствами в мировом масштабе — задача чрезвычайно сложная. Например, с вирусом полиомиелита мы боремся уже больше шестидесяти лет. Даже при наличии двух видов эффективной вакцины, даже при массовой многократной вакцинации детей и взрослых во всем мире, даже при жестких мерах по надзору и контролю — задачу окончательной элиминации (полного уничтожения, — Ред.) полиомиелита во всем мире человечество пока не решило. Или, например, высококонтагиозный вирус кори: сегодняшним арсеналом медицины элиминировать его тоже невозможно.

В любом случае для создания иммунной прослойки необходимо, чтобы не менее 50% популяции «познакомилось» с вирусом в какой-то форме, то есть банально переболели или получили прививку, если она появится. Конечно, идеальный вариант сейчас — перенести болезнь в легкой, а лучше — вообще в бессимптомной форме. Но, к сожалению, тут как повезет. Поэтому укрепление иммунитета естественным путем, здоровый образ жизни, правильное питание — сегодня я считаю это лучшей профилактической мерой для молодежи и здоровых людей средних лет. Пожилым людям и тем, кто в группе риска по состоянию здоровья, сейчас лучше максимально изолироваться.

Если говорить о среднесрочной перспективе, я все-таки надеюсь, что волна пандемии, в которой мы сейчас находимся, в течение апреля завершится. Надеюсь, что люди за весну наберутся сил и укрепят свой иммунитет, и летом заболеваемость во всем Северном полушарии снизится. Однако уже к осени нужно быть готовыми к следующему подъему. Здесь нам может пригодиться плазма крови переболевших иммунных доноров: содержащиеся в ней специфические иммуноглобулины — это, по всей видимости, единственное неоспоримо действенное лечение тяжелых форм COVID-19. Они работают примерно так же, как противодифтерийная, противостолбнячная или антирабическая (против бешенства, — Ред.) сыворотки.

Для того, чтобы мы смогли заготовить нужное количество крови, нужно в первую очередь организовать тестирование переболевших. Во-вторых, придется внести некоторые изменения в действующее законодательство, и насколько мне известно, работа в этом направлении уже идет.

«Д». У некоторых наших читателей возникают сомнения: возможно ли вообще без массовой вакцинации остановить коронавирус в отдельно взятой стране без полного перекрытия границ и 14-дневного карантина для всех въезжающих?

А.В. Если какой-то стране удастся полностью побороть нынешнюю вспышку и остановить циркуляцию на своей территории, все равно проблема останется. Например, Китайская Народная Республика, которая вроде бы остановила вспышку в городе Ухань и в провинции Хубей, сейчас вынуждена закрывать внешние границы, чтобы не допустить новой волны от завозных случаев.

Теоретически от вируса можно защититься, если закрыть все границы и всем въезжающим делать тест ПЦР (это долго и очень дорого), или помещать абсолютно всех в 14-дневную изоляцию (это еще дольше и еще дороже). Однако я не уверен, что даже это даст полную гарантию. Например, в Государстве Израиль ввели драконовские меры, включая карантин на 14 дней для всех, кто пересекает границу. В итоге это не защитило страну. Количество больных в Израиле перешло в стадию экспоненциального роста, сейчас там более 6000 случаев. Если учесть численность населения, заболеваемость в этой стране сейчас выше, чем, например, в Великобритании, где таких жестких карантинных мер не было.

Не будем забывать, что на сегодняшний день инфицировано примерно 0,01% населения планеты, то есть человечество пока иммунологически незнакомо с COVID-19 от слова «совсем».

Но пока инфекционисты во всем мире держат оборону, время работает на нас. С каждым днем ученые узнают все больше о новой болезни, мы учимся правильно защищаться и лечить. На вирус действуют природные факторы окружающей среды, и в результате естественного отбора циркулирующие вирусы неизбежно станут менее опасными. Возможно, вскоре появится эффективная и безопасная вакцина против этой болезни, но ожидать, что это произойдет достаточно быстро, я бы не стал.

О ВИРУСЕ

«Д». У переболевшего коронавирусной инфекцией формируется иммунитет?

А.В. Коронавирусов существует достаточно много. Одни вызывают инфекции у собак и кошек, другие — хорошо известные возбудители легких респираторных и кишечных инфекций человека. Обычно в сезон циркулируют несколько разных штаммов.

К счастью, у нас пока нет большого опыта изучения нового коронавируса в Украине. Поэтому я внимательно отслеживаю опыт других государств — Китая, Японии, Кореи, стран Европы, США.

Пока нет никаких оснований предполагать, что с точки зрения иммунологии COVID-19 будет принципиально отличаться от других разновидностей коронавирусов. То есть все как всегда: в крови переболевшего появляются специфические антитела и долгоживущие лимфоциты памяти, и в целом у выздоровевшего можно ожидать сильный иммунитет на протяжении как минимум нескольких лет или даже больше. Спорным остается разве что вопрос выявления вирусной РНК у уже выздоравливающих лиц после одного или нескольких отрицательных анализов.

Китай сейчас массово заготавливает кровь своих переболевших доноров. Сдавать ее можно не раньше, чем через две недели после выздоровления, а в Китае значительный спад заболеваемости произошел еще в конце февраля. Донорская плазма — это стратегический запас для лечения больных в будущем. В ближайшее время начнется заготовка донорской крови в других странах. В Израиле, в Соединенных Штатах применение этого способа лечения для тяжелых больных уже разрешено. Думаю, в Украине такое решение не за горами.

О ВАКЦИНЕ БЦЖ

«Д». В научной и околонаучной среде обсуждается интересный тезис: страны, в которых проводятся массовые прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ, меньше подвержены воздействию коронавируса, чем страны, где БЦЖ в календаре нет.

Интересует ваше мнение: имеет ли такая версия право на жизнь, и стоит ли рекомендовать сейчас прививки БЦЖ людям из группы риска?

А.В. Вакцина против туберкулеза (БЦЖ) была изобретена сто лет назад. Это самая «старая» из вакцин, которые сейчас массово применяют во всем мире. Парадокс в том, что при таком колоссальном опыте использования ее свойства до сих пор до конца не изучены.

Еще совсем недавно детям из стран, где широко распространен туберкулез, БЦЖ делали три раза: прививка в роддоме, плюс ревакцинации в семь лет и в четырнадцать лет. В последние годы было несколько решений конференций ВОЗ, в соответствии с которыми ревакцинации отменили: как выяснилось, они не имеют доказанной эффективности.

БЦЖ стоит несколько особняком: принцип ее действия отличается от других вакцин и анатоксинов. Достоверно известно, что эта вакцина защищает не только от туберкулеза, но и уменьшает шансы заболеть проказой. Кроме того, уже много лет она применяется для профилактики рецидивов рака мочевого пузыря. Да, эта вакцина стимулирует иммунную систему (как врач-иммунолог я не могу однозначно сказать, хорошо это или плохо в разных ситуациях для организма), и не исключаю, что неспецифическим действием этой вакцины может стать повышение устойчивости организма к коронавирусам.

Однако пока делать выводы рано. Могут быть и другие причины. Например, прививки БЦЖ делают в странах, неблагополучных по туберкулезу. Не исключено, что перекрестное взаимодействие вируса в организме человека происходит не с БЦЖ, а с возбудителем туберкулеза — палочкой Коха, которая в скрытой форме выявляется в организме у многих украинцев (всех, у кого положительная реакция Манту).

Кроме того, пока у нас недостаточно статистики. Мы знаем, что дети обычно переносят COVID-19 бессимптомно или в легкой форме: в возрастной группе до 10 лет, к моей радости, пока нет сообщений даже о госпитализациях в критических состояниях. И это никак не зависит от того, делали ли детям БЦЖ в роддомах, или нет.

Что касается взрослых, наиболее часто осложненные формы болезни возникают у тех, кто родился в 1930-1960-х годах. Тогда плановая вакцинация БЦЖ была во многих странах (за исключением США). Поэтому, повторю еще раз, какие-то выводы делать рано.

О ПЛАНОВЫХ ПРИВИВКАХ

«Д». Говорят, раньше во время ухудшения эпидемической ситуации, во время карантинов в школах, плановые прививки не делали. В нынешнем Календаре эти запреты сняты — прививки и «живыми», и «неживыми» вакцинами разрешены даже при эпидемиях. Однако прививки в поликлиниках все равно не делают.

Что вы посоветуете детям и взрослым, как лучше вести себя в нынешней ситуации?

А.В. Сейчас вакцинация приостановлена в государственных поликлиниках, но частные медицинские центры продолжают прививать.

Определяющим фактором в вопросе прививок является длительность карантина. Понятно, что при дальнейшем продлении изоляционных мероприятий после 24 апреля вакцинацию придется как-то возобновлять. Каждый месяц в Украине рождается примерно 27 тысяч детей, многим грудничкам прервали плановый календарь, и при дальнейшей отсрочке накопится критическая масса непривитых.

Рисков для вакцинируемых детей в связи с COVID-19 я не вижу. Скорее они связаны с этапом сопровождения ребенка в прививочный кабинет родителями или дедушками-бабушками.

О ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ И ПРИКЛАДНОЙ НАУКЕ

«Д». Расскажите, как сейчас принимаются решения о противодействии эпидемии? Выслушивают ли в Минздраве и Кабмине мнение ученых и практиков? Консультируются ли с Вами и с Вашими коллегами — эпидемиологами, инфекционистами, пульмонологами?

А.В. Очень многое в процессе принятия решений на государственном и региональном уровнях зависит от мудрости руководства. Привлекать профессионалов к коллегиальной выработке решений необходимо. К сожалению, долгие годы в министерстве с этим было совсем туго. Сейчас министерство в ситуации, когда «петух уже клюнул».

Я живу в Харькове, с руководством города и области рабочий контакт у меня налажен. К моему мнению и мнению коллег там как минимум прислушиваются. Хотя мне гораздо проще и быстрее влиять на ситуацию, размещая свои обзоры и рекомендации в социальных сетях, что я регулярно делаю.

К сожалению, научная деятельность в области медицины в нашей стране переживает не лучшие времена. Мне проще, чем другим: я могу проводить исследование в своей клинике, где есть хорошая иммунологическая лаборатория. В последние годы мы активно работаем в направлении индивидуального подхода к вакцинации.

Проблема с прививками сейчас заключается в том, что и в Украине, и в мире их проводят шаблонно, без учета иммунологических особенностей ребенка, без контроля формирования специфического иммунитета. Поэтому регулярно возникают нежелательные ситуации. С одной стороны, мы видим примеры гипериммунизации с серьезными рисками аллергических, аутоиммунных заболеваний и побочных эффектов. С другой стороны — сталкиваемся с отсутствием полноценной защиты после стандартной схемы прививок. Наши методы позволяют избежать всех этих неприятностей.

Другое направление исследований в нашей лаборатории — изучение противокоревого иммунитета в эпидемический и межэпидемические периоды. В 2017-2019 годах мы протестировали около 16 тысяч детей и взрослых, получили более-менее полную картину иммунитета к кори и другим управляемым инфекциям, выявили группы риска и выработали рекомендации. Благодаря этой работе в 2019 году мы подтвердили явление экзогенной бустеризации, то есть массового повышения специфической противокоревой защиты (увеличения количества антител, — Ред.) без клинических проявлений болезни.

Надеюсь, что и в этом году мы будем не только тестировать больных, но и получим более-менее полную картину состояния популяционного иммунитета против коронавируса в разных возрастах. Это позволит нам более эффективно бороться и защищать людей от этого заболевания.

Беседовал Николай Ларин